KARACİĞER, PANKREAS, SAFRA KESESİ Hastalıklarının DÜNÜ BUGÜNÜ
Prof. Dr. Fuat İpekçi Genel Cerrahi Hastalıkları Tanı ve Tedavi Uzmanı
Bu konuları; www.drfuatipekci.com sayfamdaki ve ;İnternetteki ;
Prof. Dr. Fuat İpekçi “ONCE SAĞLIK” adlı grubumuzdaki
Bilgilendirme kısa videolarımdan takip edebilirsiniz

Benim öğrencilik yıllarımda; Dâhiliye Kliniği  (bölümü);Kardiyoloji, Nefroloji, Hematoloji, Romatoloji, Endokrinoloji ve Gastroenterohepatoloji servisi özerk bilimsel birimler halindeydi.

Genel Cerrahi Kliniği de(1970 li yıllarında kürsü başkanı Prof.Dr.Halit Ziya Konuralp)

-Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi, Damar Cerrahisi, Travma Cerrahisi, Batın Cerrahisi, Sinir Cerrahisi ve Genel Cerrahi ayrı servisler olarak çalışıyordu. O zaman ki Genel Cerrahi asistanları tüm bu servislerde çalıştıktan sonra uzman olurlardı. Yine bu Yıllarda özel ilgi alanı “portal Hipertansiyon olan Prof.Dr.Ali URAS hocamız Gastroenterohepatoloji bölümü başkanı Prof. Dr. İbrahim Ulagay hocamızla bilimsel işbirliği içindeydi. Bu iş birliğini sağlayan her iki tarafın kalıcı uzmanları ve başlarındaki hocalarıyla geniş kapsamlı bir tarihi organizasyona dönüşüp; her pazartesi 12.30 da;İç hastalıkları kliniğinde “Tıbbi-Cerrahi” toplantılar adı altında başlattıkları bu toplantılar hala devam etmektedir. Burada amaç dahiliye kliniğinden;  HPB cerrahiye  sevk edilecek “Karaciğer-Pankreas-Safra yolu” hastalarını o toplantıda görüşmek, sevk edilenlerin cerrahi akıbetlerini bir hafta sonra tekrar masaya yatırmak ve yenilerini almaktı. HPBCerrahi, Genel Cerrahi dalında ilk özelleşen servis olarak gastrointestinal cerrahi, meme ve endokrin cerrahisi, periferik damar cerrahisi, travma ve acil cerrahi gibi diğer servislerde bu şekilde kurumsallaştılar. Sonraları Ege Üniversitesi Tıp Fakültesinde Prof. Dr. Ali Menteş hocamız öncülüğünde, ardından Ankara ve Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesinde HPB Cerrahi Birimleri kuruldu.

1989 yılında HPB(karaciğer-pankreas-safra yolları) derneği bu temel üzerine kurularak;1993 yılında İstanbul’da ilk uluslararası katılımlı kongre yapılıp, 1999 da ise HPB derneği Türk HPB Cerrahi Derneğine dönüştü.

Bu yıllarda Portal Hipertansiyon  varis kanamaları dahiliye kliniklerinde  SainegaistekenBlacmore denen tüplerle tedavi edilemiyen ve kanamaları durdurmaya çalışırdık. Bu gün bile ;BALONMAN,

Endoskopik ve farmakolojik yöntemlerle kanamanın kontrol edilemediği durumlarda cerrahi veya transjugulerintrahepatikportosistemikshunt (TIPS) uygulanana kadar geçen sürede hastanın hayatta kalmasını sağlayabilir. 24 saatten fazla uygulanmamalıdır ve ilk 12 saat sonunda traksiyon sonlandırılmalı, özofagus balonu indirilmelidir.

Gastroskopi sonrası kanayan bu damarlara;bantligasyonu ve skleroterapiler uygular olduk. Durdurulmayan kanamalarda ise;

TİPS;Yüksek basınçlı portal veninintrahepatik sağ dalı ile düşük basınçlı sağ hepatikven arasında shunt oluşturulur. TIPS için hastanın hepatik rezervi iyi olmalıdır; total bilirubin<5 mg/dl, PT üst sınırı 5 sn’den daha fazla aşmamalıdır. Spontanehepatikensefalopati atakları ve jugulerven, portal ven ve hepatikventrombüsler beklenebilir.

Özofagus varis kanamaları tedavisinde günümüzde pek uygulanmayan cerrahiler;

ŞANT CERRAHİSİ; Total portosistemik şant; Uç yan portokaval anastomozda portal ven karaciğer hilus düzeyinden vena kavayaanastomoz edilir. Parsiyel şantt;Portalven ile vena kava arasında Selektif shunt;Kanamaya yol açan varis bölgesi selektifdekomprese edilmektedir ve mezenterikoportal kan akımı korunmaktadır.
Şant dışı girişimler;
Kanamaya yol açan bölgedeki kollateral sisteminin bağlanması esasına dayanır. Bunların içinde Sugiura yöntemi önemli bir yere sahiptir. Bu teknikte distalözofagusun 7-8 cm’lik bir bölümü, mide büyük kurvaturun tamamı, küçük kurvaturun ise 2/3ü devaskülarize edilmekte ve spelenktomi yapılmaktadır.

KARACİĞER TRANSPLANTASYONU(NAKLİ)

Günümüzde bir çok nedenlerden dolayı, Karaciğer sirozunun görülme sıklığı giderek artmaktadır. Kanama, sarılık, karında su toplanması (asit), enfeksiyon ve zehirli atıkların vücutta birikmesi ile koma gibi ölümcül sonuçlara yol açabilen bir hastalıktır. Sonuçta tek seçenek karaciğer naklidir

Karaciğer nakli ; siroz, dekompanse hastalık, akut karaciğer yetmezliği ve hepatosellüler kanserli hastalarda Milan kriterlerinde tercih edilen tedavi yöntemidir.

Karaciğer naklini dünyada ilk kez 1967 yılında gerçekleştiren Dr. Thomas Starzl’tır ;İlk beş karaciğer naklinde hiçbir hasta 23 günden fazla yaşamadı.1977 yılına kadar dünyada 200 karaciğer nakli yapılmıştır. O dönemdeki teknik sorunlar aşılarak; RoyCalne, 1979 yılında karaciğer transplantasyonu yapılmış iki hastada ilk kez siklosporin kullanmıştır.

1989’da Starzl ve ark. Karaciğer transplantasyonu yapılan 1.179 ardışık hastadan oluşan bir seri bildirdiler ve bir ile beş yıl arasında sırasıyla %73 ve %64’lük bir sağ kalım oranı bildirdiler. Son olarak 1990 yılında Starzl ve ark. Karaciğer transplantasyonu yapılan ve konvansiyonel immünosupresif tedaviye rağmen karaciğerin reddedildiği hastalarda takrolimusun başarılı bir şekilde kullanıldığını bildirdiler.

Karaciğer nakli programı, 1990 yılında İsrailta Albert Einstein Hastanesinde başlatıldı ve şu ana kadar 1.400’ün üzerinde nakil yapıldı. 2013 yılında 102 kadavradan karaciğer nakli yapılmıştır. Nakil için ana endikasyonlar; hepatosellülerkarsinom (%38), hepatit C virüsü (%33.3) ve alkole bağlı karaciğer sirozu (%19.6) idi.

Karaciğer nakli alanındaki en büyük zorluk, alıcı adaylarının artan talebiyle karşılaştırıldığında yetersiz sayıda verici olmamasıdır. Bu nedenle, uygun alıcı/reseptör seçimi, tahsisi ve organ koruma konularının karaciğer nakillerinde sayı ve sonuçların iyileştirilmesine katkıda bulunması gerektiğini vurguluyoruz

Türkiye’de ilk defa karaciğer naklini Prof.Dr. MunciKalayoğlu yaptı. İlk organ naklini de 1975 te Dr. Mehmet Haberal Böbrek nakli yaparak gerçekleştirdi

Benim 1989 yılında İstanbul Tıp Fakültesi HPB servisinde (Prof.Dr.Ali URAS hocamız kürsü başkanıydı) görevlendirmeyle  çalışırken, bizde servis olarak İstanbul’da ilk karaciğer naklini ekibimiz  yapmıştı. o yıllarda günümüzdeki teknik olanaklarımız yoktu. Tam 17 ünite kan nakli ve 12 saat sürmüştü…

1988 yılında dünyada canlı donörden kısmi karaciğer nakli uygulamaları başladı ve bundan 1.5 yıl sonra Türkiye’de de ilk kez Mart 1990’da annesinin karaciğerinin bir kısmı alınarak çocuk hastaya Dr. Haberal ve ekibi nakletti

24 Nisan 1990’da Dr. Haberal ve çalışma arkadaşları tarafından Türkiye’de bir çocuğa sol lateralsegment (karaciğerin sol dış parçası sadece) kullanılarak ilk canlı donör karaciğer nakli yapıldı. 16 Mayıs 1992’de Dr. Haberal aynı donörden bir erişkine eş zamanlı canlı-vericiden karaciğer ve böbrek nakli gerçekleştirdi. Türkiye’de şu anda 30 karaciğer nakli merkezi bulunmaktadır.

Ocak 2002’den Haziran 2013’e kadar Türkiye’de 6091 karaciğer nakli yapıldı (4020 canlı donör [%66 ] ve 2071 kadavra donör karaciğer nakli [%34 ]). Ocak 2011’den Haziran 2013’e kadar Türkiye’de karaciğer nakli yapılan 2514 hasta vardı ve 437 hasta (%17) öldü. Türkiye’de yıllık karaciğer nakli sayısı 2012’de 1000 nakile, 2013’te 1150’den fazla nakile ulaştı (15,1/milyon/yıl). Bu nedenle Türkiye, transplantasyondan sonraki 1 yıl içinde %90 sağkalım ile dünya çapında nüfus başına en yüksek karaciğer transplantasyon hacimlerinden birine sahiptir

Kadavradan karaciğer nakli 1963’ten beri denenmektedir. Bununla birlikte, klinik sonuçlar, teknolojideki iyileştirmeler ve yeni immünosupresanların geliştirilmesi nedeniyle 1970’ler-1980’lerde iyileşmeye ve kabul edilebilir hale gelmeye başlamıştır.

Japonya’da ameliyat öncesi 3 boyutlu simülasyon teknolojisi 2012’den beri sağlık sigortası kapsamındadır ve şu anda yaygın olarak kullanılmaktadır. Gelecekte gerçek zamanlı navigasyon araçlarına acil bir ihtiyaç artacaktır. İndosiyanin yeşili (ICG) floresan görüntüleme ilk olarak 2007’de kullanıldı ve floresan navigasyon cerrahisi olarak bilinen yeni bir cerrahi konseptin yaratılmasına yol açtı.

KARACİĞER Rezeksiyonu;

Karaciğer Rezeksiyonu Sırasında Teknolojinin Amacı;
-Karaciğer cerrahisi sırasında kan kaybını en aza indirme ve ölüm-komplikasyon sayılarını aza indirmekti.

Karaciğer rezeksiyonu, karaciğer tümörleri için tercih edilen tedavi olarak kabul edilir. Karaciğer rezeksiyonları için standardize edilmiş teknikler ve teknolojik gelişmelere rağmen, 700 ile 1200 ml arasında değişen ameliyat kanama oranı, ameliyat sonu istenmeyen, beklenmeyenlerin oranı %23 ile %46 ve cerrahi ölüm oranı %4 ile 5 arasında bildirilmektedir.

Kan kaybı” parametresi” karaciğer cerrahisinde merkezi bir role sahiptir ve bunu en aza indirmek için farklı stratejiler geliştirilmiştir. Kanama,çeşitli karaciğer cerrahı için büyük bir endişe kaynağı olarak düşünülmelidir. Kanama kesinlikle majör cerrahiistenmeyen durum ve ölüm nedenidir. Tarihsel olarak safra kaçakları ve karaciğer yetmezliği birlikte majör AMELİYAT SONU istenmeyen sonuçlardır. Ayrıca, damar tıkama tekniklerinin yaygın kullanımı daha yüksek ameliyat sonu karaciğer yetmezliği riski doğurmaktadır

Karaciğer cerrahisinde kanamayı nasıl azaltabiliriz?

Karaciğer rezeksiyonu tarihindeki önemli tarihler arasında Lius tarafından ilk hepatektominin gerçekleştirildiği 1886 (hasta 6 saat sonra kan kaybından öldü), ilk başarılı hepatektomininLangenbuch tarafından gerçekleştirildi.McLane -Tiffany bir karaciğer tümörünü rezeke etti.

Hepatektominin yaygın kullanımı ve iyileştirilmiş sonuçları, öncelikle, son yüzyılda teknolojik gelişmelerden ve işlemin güvenliğindeki hızlı gelişmelerden sorumlu olan öncü cerrahlardan kaynaklanmaktadır.

Bu ilerlemeler,
– karaciğer rezeksiyonlarının güvenlik sınırını belirlemek için kullanılan karaciğerin tam bir fonksiyonel değerlendirmesine,-intraoperatif ultrasonografinin kullanıma girmesi ve kalan karaciğer hacmini artırmak için portal venembolizasyonu gibi yenilikçi teknikler geliştirilmesine bağlıdır.

Laparoskopik cerrahi ve robotik cerrahi, eskiden açık karaciğer cerrahisinin en büyük dezavantajı olan büyük kesiler sorununu çözmüştür; gözlemlenen güvenlik ve doğruluk düzeyine ulaşmak için daha fazla gelişim gereklidir. Yakın gelecekte, karaciğer cerrahisi, navigasyon cerrahisi, kanser gibi önemli ilerlemeler nedeniyle daha kesin ve daha az invaziv hale gelecektir

Karaciğer cerrahisinin farklı aşamalarında; parankimaltranseksiyon aşamasında kanama riskinin ve kan kaybının daha yüksek olduğu açıktır.

Karaciğer rezeksiyonu gerçekleştiren Aquamantystranscollation teknolojisi hem uygulaması hem de öğrenilmesi kolay teknikti. Bu teknik çapı 6 mm’ye kadar olan kan ve safra kanallarını tıkar, kan kaybını ve damar tıkama tekniklerine başvurmayı azaltabilir. Ayrıca iyi sonuçlar sunar. Bunlar;

Karaçiğer rezeksiyonlarında kullanılan cerrahi aspiratör (CUSA)

Karaciğer rezeksiyonlarında kullanılan; TissuelinkMono polar Floating Ball. Diğer enerji kaynakları ise;Su Jeti Neşterler;CUSA’nın yanı sıra seçici bir disseksiyon gerçekleştirebilir.

Bipolar Vessel Sealing Device(LigaSure)

Zımbalar (Stapler) Doksanlardan beri hemihepatektomi sırasında hepatikvenleri ve portal dalları bölmek için vaskülerzımbalayıcılar, kan kaybını en aza indirmeye yardımcı olup,böylece içeri akış  ihtiyacını azaltan bir başarı olarak kabul edilir. Sonuçlar;Karaciğer rezeksiyon tekniklerindeki gelişmeler, son yıllarda hepatektominin güvenliğinin artması için en önemli faktörlerden biridir. İntraoperatifultrason kullanımı, uygun transeksiyon düzleminin belirlenmesine yardımcı olur ve tümörün ana damarlara yakın kanama olmadan kesilmesine izin verir. Klemple ezme ve ultrasonikdiseksiyon şu anda karaciğer rezeksiyonun en popüler iki tekniğidir. Karaciğer transeksiyonundaultrasonik kesme ve RFA cihazları gibi yeni aletlerin rolü, literatürde az sayıda veri ile belirsizliğini koruyor

Pringle manevrası da dahil olmak üzere vaskülerekstansiyonun rolü, iyileştirilmiş transeksiyon tekniği ile azalıyor gibi görünmektedir.

Klemple ezme düşük maliyetli bir tekniktir ancak özellikle sirotik karaciğerde karaciğer transeksiyonu için etkin bir şekilde kullanılması önemli deneyim gerektirir. CUSA hem sirotik hem de sirotik olmayan karaciğerde kullanılabilir, düşük kan kaybı ile  düşük safra sızıntısına sahiptir. Hepatikvenlerin majör dallarının diseksiyonu gerektiğinde veya tümörün majör hepatikvene yakın olduğu durumlarda, hepatikvenin tümörden net bir şekilde diseksiyonuna izin verdiğinden, majör hepatik rezeksiyonlarda özellikle yararlıdır. tercih edilen bu olabilir. Bu cerrahide; dikiş materyalleri ve otomatik ekartörleri unutmamak gerekir.

“DÜNDEN BUGÜNE”
KARACİĞER KİST HİDATİK- Cerrahisi 

Prof. Dr. Fuat İpekçi
Genel Cerrahi Hastalıkları
Tanı ve Tedavi Uzmanı

Benim ihtisas bölgem olan Güney ve Güney-Doğu Anadolu bölgemizde gerek hayvancılığın yaygın oluşu, gerekse o bölgedeki hijyen şartlarının iyi olmaması nedeniyle çok sayıda karaciğerin selim cerrahi hastalığı olan karaciğer kist hidatikleri,günümüzde çok nadir görüldüğü için ameliyatlarında mutlaka çok kist hidatik ameliyatı yapanlar hastalığa müdahale etmeliler. Hem nüksün engellenmesi hemde istenmeyen beklenmeyen komplikasyonlarla karşılaşmamak için.

Gerek  ameliyatı çok riskli hastalarda, gerekse ameliyat sonu tekrarlamayı önlemede;Mebendazol, Abendazol grubu ilaçları kullanmak gerekecek

Bu konudaki yayınlarım;

1-İpekç F ,Karahan Ö, Tireli M.: Safra yollarına açılmış bir karaciğer hidatik kist olgusu. D.Ü.Tıf Fak.der.,8:1999,19792-İpekçi F,Sönmez S.:Amebiasiz orjinli hepatik abseler.Medica,7:19,1987.3-İpekçi F, Kaya T,  Alanyalı FM, Karahan V, Turgut E, Türker B. : Kist Hidatik olgularımızın karaciğerdeki sektöriyel yerleşimleri. 11. Türk hepatopankreatobilier cerrahi kongresi 13-17 Kasım 2013 Antalya4-İpekçi F, Türker B, Kaya T, Turgut E, Engin Ö, Karahan V. : Karaciğer kist hidatikleri tedavisinde uygulanan cerrahi prosedürlerimiz.  11. Türk hepatopankreatobilier cerrahi kongresi 13-17 Kasım 2013 Antalya5- İpekçi F , Engin Ö, Türker B,Kaya T, Alanyalı FM, Karahan V. : Karaciğer kist hidatiklerinin cerrahi tedavisinde ligamentumfalciformepeksi. 11. Türk hepatopankreatobilier cerrahi kongresi 13-17 Kasım 2013 Antalya
Bu konuda çok cerrahi  deneyimimiz ve de bu konuyla ilgili de çok sayıda yayınlarımız bulunmaktadır.

DÜNDEN BUGÜNE
 PANKREAS CERRAHİSİ

Prof. Dr. Fuat İpekçi
Genel Cerrahi Hastalıkları
Tanı ve Tedavi Uzmanı

Ünlü bir Cerrahın “Pankreas cerrahların dostu değildir” ünlü sözü hala geçerliliğini korumaktaysa da son yıllarda onunla dost olmaya başladık

Zira gerek retroperitoneal ve en büyük damar yumaklarının arasında yerleşimi, gerek rezeksiyon sonrası  komşu organlarla yapılan anastomozlarda bir çok tekniğe rağmen istenilen sonuçların alınmayışı en büyük nedendir. Ayrıca kanseri için ayrı, pankreatitler için ayrı, kistleri için ayrı bir ameliyat uygulanması ve teknik olarak karışık olması nedeniyle; bu konuda bilgi, becerisi iyi olan yani;

  Pankreas cerrahisi için “Gerçek tecrübeli eller” istenmektedir.

Olumlu bir sonucu garanti etmek için, özellikle rezeksiyonlar olmak üzere yılda en az 50 ameliyat  uygulayan sevk merkezleri tarafından yapılmalıdır

Ayrıca işin sadece teknik kısmı değil; anestezisiyle, yoğun bakımıyla, gerektiğinde girişimsel radyolog,onkolog ve çok iyi endokrin ve gastroenterologlarıyla disiplin er bir ekip çalışması gerektirir.

Tarihsel Başlangıç evresi;
– Pankreas Cerrahisinin–

Kistik lezyonların drenajı;

Dünyada insan pankreasında ilk operasyon, büyük kistlerle ilgilidir, pankreas ameliyatından sağ kurtulan bilinen ilk vakayı yayınladı. Alman cerrah Werner gerçek pankreas kistlerini psödokistlerden ve kistik tümörlerden ilk kez başarıyla ayrıt etti.

1921’de ilk pankreas kistogastrostomisini gerçekleştiren RudolfJedlicka oldu.

1946’da E. Köning, Roux-en-Y anastomozunuHenle tarafından önerilen pankreatikkistojejunostomi tekniği ile birleştirdi ve bu kist içindeki bağırsak içeriğinin geri tepmesini  önleyerek iltihap riskini azalttı.

Roux-en-Y’nin kullanımı prosedür, diğer gastrointestinal cerrahi türlerine uygulanmadan önce, 1897’de CesarRoux tarafından mide kanseri cerrahisi için önerildi. 1994’te, Chicago’da başarılı bir laparoskopikpankreatikkistojejunostomi gerçekleştiren psödokistleri boşaltmak için laparoskopik bir yaklaşım önerdi. 1975’te B.H. Chicago Üniversitesi’nden Rogers, alkolizm öyküsü olan bir kadında bir endoskopun biyopsi kanalı yoluyla bir psödokistin ilk transgastrik iğne aspirasyonunu tanımladı.

1989’da M. Cremer, posteriorgastrik veya duodenal duvardan stentlerin endoskopik delinmesiyle psödokist drenajı deneyimini yayınladı.

Daha sonra, Hamburg Üniversite Hastanesi’nden H. Grimm endoskopik ultrasonun faydasını gösterdi. Gastrik veya duodenum duvarına yakın optimalpsödokist ponksiyon yerini belirlemede, pratik olarak delinmeye bağlı kanama riskini ortadan kaldırmada başarılı oldu. Hancke ve ark. ultrason kılavuzluğunda perkütan drenajın ve bilgisayarlı tomografi kılavuzluğunda perkütan drenaj yapıldı

Akut pankreatit tedavisinde gelişmeler

Prof. Dr. Fuat İpekçi
Genel Cerrahi Hastalıkları
Tanı ve Tedavi Uzmanı

Erken cerrahiye karşı geç cerrahi tartışmaları,

19. yüzyılın sonlarına, bu hastalığın semptomlarını ve klinik seyrini ilk kez tanımlayan öncülerden ikisi olan ReginaldFitz ve NicholasSenn zamanına kadar uzanıyor.

1886’da Senn, hastalığın erken evrelerinde yapılan ameliyatın hem etkisiz hem de riskli olduğunu düşündü. Ancak birkaç yıl sonra Fitz, ameliyatın başlangıç ​​evresinde tatmin edici bir tedavi olduğu sonucunu açıkladı. Ancak 307 pankreatit vakasını inceledikten sonra prosedürün gereksiz ve zararlı olarak değerlendirdi,

1980’lerde yürütülen bir dizi ileriye dönük çalışma, sterilnekrozlu hastaların konservatif tedavisinin cerrahiden daha üstün olabileceğini ve cerrahiyi geciktirmenin daha iyi sonuçlara yol açacağını gösterdi.

Enfekte nekroz tedavisinde debridman, sekestrektomi ve lavaj (sürekli veya aralıklı)uygulanması önerildi.

Gerzof, ultrason ve bilgisayarlı tomografi eşliğinde abdominal apse drenajının faydasını göstererek önemli bir atılım yaptı. 1987’de ultrason kılavuzluğunda ve bilgisayarlı tomografi kılavuzluğunda aspirasyon ve ardından enfeksiyonun erken teşhisini kolaylaştıran peripankreatik doku ve koleksiyon kültürünü uygulamaya devam etti.Bu yüzyılın başında;Laparoskopiknekrozektominin avantajlarını yayınladılar, bunu birkaç yıl sonra çok merkezli bir çalışmanın yayınlanması izledi.  Endoskopik nekrosektomi serisinde, ancak hastaların %4’ü açık cerrahiye ihtiyaç duydu.

Pankreas Cerrahisinin ERGENLEŞMESİ

Rezeksiyon tekniklerinin zorluğu kadar, farklı fistül tipleri (pankreatik, biliyer ve enterik) gibi bazı komplikasyonları önlemek için sindirim sürekliliğini sağlamak için gerekli çeşitli anastomozların nasıl çözüleceği sorunu da göz önünde bulundurulmalıydı.

Alexander vonWiniwarter, pankreas adenokarsinomunasekonder tıkanma sarılığının ilk palyatif ameliyatını safra kesesi ile kolon arasında bir anastomoz yaparak gerçekleştirdi.

1887 de pankreas kanserinde sarılık nedeniyle ilk palyatifkolesistojejunostomigerçekleştirdi. 1904’teAmbroseMonprofit ilk Roux-en-Y kolesistojejunostomiyi ve dört yıl sonra İsveçli Robert DahlRoux-en-Y hepatikojejunostomi yaptı.1889’da ilk kolesistoduodenostomi gerçekleştirildi.

1891’de OskarSprengel de Dresde ilk başarılı koledokoduodenostomiyi gerçekleştirdi. Bu teknikler pankreas başının intrapankreatik safra kanalı kısmıyla birlikte çıkarılmasını mümkün kıldı.

TheodorBillroth 1884’te başarılı bir total pankreatektomigerçekleştirdi.Bir yıl sonra Billroth, büyük bir pankreas kisti çıkararak, ancak kalan pankreası kapatmadan ilk merkezi pankreatektomi olarak kabul edilen şeyi yaptı.1889’da GiuseppeRuggi , epigastrik tümörlü 50 yaşındaki bir kadında adenokarsinom olduğu ortaya çıkan pankreas kitlesinin ilk enükleasyonunu gerçekleştirdi.

1935’te AllenOldfatherWhipple New York-Presbyterian Hastanesi’nde ampullarkarsinomayasekonder sarılığı olan bir hastada iki seansta pankreasın kısmi rezeksiyonu yaptı. . İlk seansta gastroenteroanastomoz ve kolesistogastrostomi uygulandı, ardından dört hafta sonra pilorun kısmen korunduğu bir duodenal rezeksiyon, pankreas başının V şeklinde eksizyonu ve kanalı sütüre edildi

1940’ta Whipple, hasta sarılık olmadığı için pankreasın rezeksiyonu ile birlikte pankreatikoduodenektomiyi tek seansta gerçekleştiren ilk kişi oldu.

Prosedür parsiyelgastrektomi, total duodenektomi, pankreasın başının ve gövdesinin bir kısmının çıkarılması, terminolateralanteriorgastroenterostomi ve biliyerenteroenterostomiden oluşuyordu

O andan itibaren, teknik Whippleprosedürü olarak bilinir hale geldi. Whipple, yaşamı boyunca 37 pankreatikoduodenektomi, 30’u karsinom ve yedisi kronik pankreatit ameliyatı gerçekleştirerek, pankreas cerrahisinin babası olarak tarihe geçti

1. Priestleylaparotomi sırasında tümörü bulamayınca 49 yaşındaki bir kadında hiperinsülinizme bağlı olarak ilk total pankreatektomiyi gerçekleştirdi.

Hepsine sefalikpilor koruyucu pankreatikoduodenektomi uygulandı, ancak bir gruba daha sonra gastrik bölmeli pankreatogastrostomi, diğerine ise terminolateralpankreatikojejunostomi uygulandı. Fernández-Cruz, birinci grubun daha az postoperatifkomplikasyon ve fistülle karşılaştığını buldu.

1958’de, Charles B. Puestow  ve William T. Ağrı tedavisi için alkolik kronik pankreatit, pankreas kanalının, pankreas kanalının tamamen bağırsağa boşaltıldığı bir göller zinciri görünümü;. Teknik,pankreasın dalaktan ayrılmasını ve dalak arter ve venin pankreasın sonunda bağlanmasını içerir, böylece dalağın sol taraftaki kısa gastrik ve gastroepiploik damarlardan beslenmesi sağlanır. Bu hızlı ve güvenli prosedürpankreatit, tümörler ve travmayı tedavi etmek için kullanılabilir.

Minimallyinvasivecerrahide ;kronikpankreatit olgularında ercp ile virsungografi,virsungotomi,wirsungastent yerleştirme gibi işlemler uygulanır oldu.

Pankreas Cerrahisi artık Olgunluk devrine girmiştir;

Olgunluk ;

Vaskülarize pankreas adacıkları nakli ve Pankreas naklidir. Amac geleneksel olarak karbonhidrat metabolizmasını kontrol etmek ve bununla ilişkili diyabetik hastanın vaskülerkomplikasyonları; renalvaskülopati, retinopati ve alt ekstremite kangrenini önlemek veya iyileştirmekti.

Pankreas nakli teknikleri üzerine yapılan araştırmalar amaç, diyabet kontrolü için pankreasın endokrin fonksiyonunu yeterince korumak, vaskülerpedikülüntrombozunu önlemeye ve pankreas ekzokrin salgılarının iyi drenajını sağlamaya  çalışmaktır.

Ada hücre nakli

Bazı yazarlar, kan şekeri düzeylerinin yalnızca yeterli sayıda pankreas adacık hücresinin transplantasyonuyla kontrol edilebileceğine inanarak bir çok ada hücre nakli çalışmaları yaptılar.

Bu hastaların sadece %10’unun nakilden sonraki beş yıl içinde insüline ihtiyaç duymadığı bulundu.Sonuç olarak, adacık hücre nakli ancak az sayıda hastaya sunulabilir.

Pankreas Cerrahisinin  Geleceği

Robot yardımlı cerrahi, pankreas cerrahisinde ancak son zamanlarda kullanılmaya başlandı. 10x büyütülmüş yüksek çözünürlüklü 3D görüntü, hareket hassasiyetini artıran el titremelerini ortadan kaldırma ve cerrahların kas yorgunluğunu azaltan ergonomik konsol tasarımı gibi sayısız avantaj sunar

250 robotik pankreatektomiden oluşan en büyük yayınlanmış seri, sevk merkezlerinde uygulanan geleneksel laparoskopik cerrahi ile benzer postoperatifmortalite(ölüm oraı), morbidite ve açık cerrahiye dönüşüm oranları göstermektedir.Bununla birlikte, onkolojik rezeksiyonlar (negatif rezeksiyon marjları, lenf nodlarının çıkarılması) robotik cerrahi ile iyileşmiş görünmektedir. Ancak, bugüne kadar yayınlanan deneyimlerin sınırlı olduğu göz önüne alındığında, kesin sonuçlara ancak tekniğin kullanımı yaygınlaştıktan sonra varılabilir.

Geçmişten günümüze “Akut Pankreatit” ler de güncel tanı ve tedaviler.

-Ülkemizde akut pankratitler sık karşılattığımız akut karın hastalıklarındandır
-Bir çoğunda safra keselerinde taş hikayesi var, ağır yağlı yemek sonrası başlayan ,sağ kaburga alt kemer ortalarına yansıyantüm beli sarabilen  şiddetli ağrı,bazen sağ omuza vuran)
–  Bulantı,kusma,iştahsızlık bazen ateş…

“iyi bir sorgulama, kanda bazı enzimlerin araştırılması ve kan tetkiki, Üst karın ultrasonografisi TANI; AkutKolesistit ise ;(eğer sarılık,ağrı,ateş varsa) ek olarak ERCP ve gerekirse sfinkterotomiyapara;.varsa taşın alınması akabinde KOLESİSTEKTOMİ ve gerekirse safra yoluna stentkonulması. Bu konudaki bilimsel çalışmalarımız ;

1-İpekçiF,YenerO,ErgünA,GülhanY,Balkan T..Preoperativeexplorationfindingscomparedtomagnetixresonancechoalngiograpyresuls in commen bile duct Stones accordingtothecholedoc Stones scoring system.5 thEuropeancongress of the IHPBA,28 -31 Mayıs 2003 İstanbul.

2- İpekçiF,YenerO,ErgunA,AksoyF,Gülhan Y.:Selectioncriteriafor MR cholangiographyandorendoscopicretrogradecholangiographypriortoopenorlaparoscopic choecystectomy.5 thEuropeancongress of the IHPBA,28-31 Mayıs 2003 İstanbul.

3-İpekçiF,YenerO,İskenderS,ErgünA,Balkan T.:Retrospectiveanalysis of acutepancreatitiscasesandintrestingconclusionsduring 2 years period.5th europeancongress of traumaand emergency,1-5 Octber 2002 İstanbul

4-İpekçi F, Han İ, Güner M,PehlivanoğluK,Ertaş F.:Bilyerpankreatitli olgularımızda MRCP ile Koledok taş varlığının korelasyonu. 9. Ulusal Travma ve Acil cerrahi Kongresi,19-23 Nisan 2013 Antalya

5-İpekçi F,Kırmızİ,KuzuD,Pehlivanoğlu K, Aksoy SÖ.: Akut bilierpankreatit olgularımızda Mrcp ve Ercp’nin yeri. 23-27 Mayıs. İzmir.2012

Bu bilgilendirme konularının hazırlanmasında literatürler için PubMed ten faydalanılmış ve cerrahi  deneyimimiz ve de bu konuyla ilgili de çok sayıda yayınlarımız bulunmaktadır.

ÖNCE Tanı; gerektiğinde ilaçla, gerektiğinde ”Ameliyatla”; Tedavisi

-Karaciğer
-Karaciğer kanseri (Ameliyat)
-Karaciğer tümörleri
-Karaciğer metastazları
-Karaciğerde kist hidatik (Çok deneyimli)
-Karaciğer apseleri
-Girişimsel ve Tedavi
-Safra kesesi
-Safra kesesi taşları (şikayet varsa Ameliyat)
-Akut erken kese iltihabı (7güne < )Ameliyat (Deneyimli)
-Kronik Taşlı/taşız Kolesisitit..Ameliyat(Deneyimli)
-Safra kese ve yolları kanserleri; Ameliyat
-Safra yolları yaralanmaları. Deneyim
-Pankreas
-Pankreas İlthabı – Pankreatit
a)Akut pankreatit..MRCP-ERCP
b)Kronik ,dayanılmaz ağrı